附件3

基本信息	经办人姓名
性别
民族
文化程度
身份证号码
机构名称
统一社会信用代码
是否他人代办
联系方式
机构负责人执业范围
申办事项	事项名称	是否申办（打“√”）
个人独资企业设立登记注册	(是
公司设立登记注册	(是
医疗机构执业登记	(是
诊所备案	(是
医师执业注册（变更）	(是
护士执业注册（变更）	(是
放射源诊疗技术和医用辐射机构设置介入放射学项目许可

（新办）	(是
放射医疗工作人员证核发	(是
医疗保健机构开展婚前医学检查技术服务、产前筛查技术服务的许可（新办）	(是
母婴保健服务人员从事助产技术、结扎手术和终止妊娠手术的人员资格认定	(是
送达方式	(自取

(“兰花帮办·政务专送” 地址：

收件人： 联系电话
承诺信息	本人承诺：上述申请事项为自主选择，所填写内容和提供的材料真实有效，若有隐瞒事实真相、提供虚假材料等行为，本人愿承担由此产生的一切法律责任。

申请人：

申请日期：
利通区“医疗机构执业”一件事服务申请表