吴忠市利通区医疗保障局2025年行政执法工作报告
| 索引号 | 640302048/2026-00003 | 文号 | 生成日期 | 2026-03-11 | |
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| 内容分类 | 主动公开 | 发布机构 | 利通区医疗保障局 | 责任部门 | 利通区医疗保障局 |
2025年，利通区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，在自治区医保局、市医保局的精心指导下，深入贯彻习近平法治思想，严格落实行政执法工作要求，以守护医保基金安全为核心，以规范执法行为为抓手，以提升执法效能为目标，将行政执法与医保业务深度融合，持续完善执法机制、强化队伍建设、加大监管力度，圆满完成各项行政执法工作任务，切实维护了广大参保群众的合法权益。现将全年工作情况报告如下：
一、工作开展情况
（一）强化组织领导，压实执法工作责任
1. 健全工作机制，成立由局党组书记、局长任组长，班子成员任副组长，各相关科室负责人为成员的行政执法工作领导小组，定期召开专题会议4次，研究部署基金监管、执法规范等重点工作，协调解决执法过程中的难点问题。
2. 完善责任体系，将行政执法工作纳入“法治医保”建设总体部署，与医保业务同规划、同部署、同落实、同考核，制定《2025年行政执法工作要点》，明确任务分工、责任科室和完成时限，形成“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、科室协同抓落实”的工作格局。
3. 强化统筹协调，深化医疗保障基金监管工作联席会议制度，加强与公安、纪检监察、卫健等部门的沟通协作，全年召开联席会议3次，共享数据信息120余条，通报案情8起，凝聚执法监管合力。
（二）强化能力建设，提升执法队伍素养
1. 优化队伍结构，整合执法力量，扩充医保基金监管工作小组至8人，明确稽查核查、日常检查、投诉处理等岗位职责，聘请第三方专业技术人员，提升执法队伍专业化水平。
2. 深化学习培训，制定《2025年执法人员学法培训计划》，通过党组理论学习中心组学习、集中培训、案例研讨等形式，组织执法人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》等法律法规12次，邀请法律专家、业务骨干开展“以案释法”培训4场，覆盖全体执法人员。
3. 规范资格管理，组织全局执法人员参加行政执法资格认证培训，持证上岗率100%。更新完善《行政执法人员清单》《音像记录事项清单》等，在政府网站公示，接受社会监督。
（三）强化制度执行，规范执法行为流程
1. 严格落实行政执法“三项制度”，制定重大执法决定法制审核目录清单，全年完成3件执法事项法制审核，确保执法决定合法合规；所有执法案件均通过政府网站公示，公示率100%；为执法人员配备执法记录仪、便携式打印机等设备，实现执法全过程留痕。
2. 完善执法工作规范，修订《利通区医保行政执法工作手册》，细化执法流程、取证标准和文书制作要求，全面推行自治区医保系统行政处罚裁量权基准，杜绝“类案不同罚”。
3. 深化“双随机、一公开”监管，联合卫健、市场监管等部门制定联合抽查计划，全年开展双随机抽查3次，抽查定点医药机构，抽查结果全部向社会公示，实现监管全覆盖、常态化。
（四）强化执法监管，守护基金安全底线
将医保基金管理专项整治工作与民生服务优化深度融合，坚持“发现问题、严肃查处，突出重点，严肃惩戒”的原则深入开展排查，对重大问题和典型案例进行重点查处。一是定期督导医疗机构工作情况，约谈部分定点医疗机构负责人一次。依托系统反馈信息，根据系统反馈违规警告信息量的多少，结合实际工作进行督查。借助智能监控系统平台对定点医疗机构实施智能监控，形成事前提醒、事中预警、事后审核的全流程监管模式。二是加强部门联动，积极与卫健、市场监管局、吴忠市医保中心部门联合检查，抽取专家（利通区无经办机构无专业执法人员），对医保基金使用进行检查，对14个基层医疗机构和20%的村卫生室药品耗材、处方药、收费项目进行了为期一周的全面的检查，共涉及金星镇社区卫生服务中心、扁担沟卫生院、郭家桥卫生院等违规使用基金5.69万元，涉及违规病例及处方资料410份。三是有效利用基金监管信息平台开展日常稽核，聘请第三方开展基金全覆盖检查，实现基金监管全方位、无死角，织密筑牢医保基金安全防线。截至目前，收回定点医药机构违规使用医保资金41.93万元。
（五）强化执法服务，优化法治营商环境
1. 推行柔性执法，制定医保领域不予处罚、减轻处罚事项清单，对3类轻微违规行为实行提示纠正、限期整改，全年不予处罚案件5件，减轻处罚案件3件，实现执法与服务有机统一。
2. 加强事前指导，开展定点医药机构政策培训4次，覆盖负责人及医保专员300余人，发放《高发违法风险点防控清单》，引导医药机构自查自纠、规范经营。
3. 建立案件回访机制，对已办结的执法案件实行100%回访，听取当事人意见建议，解答政策疑问，全年办结率100%。
二、存在的问题和不足
（一）执法专业能力仍需提升
部分执法人员对复杂案件的调查取证、法律适用能力不足，缺乏兼具医保业务知识和法律专业素养的复合型人才，应对隐蔽性欺诈骗保行为的能力有待加强。
（二）部门协同执法力度不足
跨部门联合执法的常态化机制尚未完全建立，部门之间信息共享、线索移送的效率有待提升，对跨领域、跨行业的违法违规行为打击力度不够。
（三）执法装备和技术支撑有待强化
智能监控系统的数据分析和预警能力不足，对虚假诊疗、伪造病历等隐蔽性违规行为的识别精准度不高，执法装备的智能化水平需进一步提升。
三、下一步工作安排
（一）持续强化执法队伍建设
深化执法人员常态化培训，采取“线上+线下”“理论+实操”相结合的方式，重点提升调查取证、法律适用等专业能力，计划开展培训6场、案例研讨4次。引进法律、计算机等专业人才，优化队伍结构，打造高素质行政执法队伍。
（二）健全协同执法工作机制
进一步完善部门联席会议制度，健全信息共享、线索移送、联合办案机制，每季度开展1次跨部门联合执法行动，形成监管合力。深化部门间协同，加强与司法机关的协作配合，严厉打击医保领域违法犯罪行为。
（三）提升执法规范化智能化水平
升级智能监控系统，优化数据分析模型，提高对隐蔽性违规行为的识别精准度。完善行政执法制度体系，细化执法流程和标准，开展执法案卷评查活动，提升执法案卷质量。加强执法装备更新配备，为执法工作提供坚实技术支撑。
（四）深化普法宣传和执法服务
落实“谁执法谁普法”责任制，开展医保政策“三送七进”宣传活动20场，曝光典型案例3起，提升群众和医药机构的守法意识。持续推行柔性执法，优化事前指导、事中规范、事后回访全流程服务，营造法治化营商环境。
