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行政复议申请书
申请人：（法人或者其他组织名称）
住所：（联系地址） 邮政编码： 电话：
法定代表人或者主要负责人：（姓名） 职务：
委托代理人：（姓名） 电话：
被申请人：（名称）
行政复议请求：
事实和理由：
此致
(行政复议机关名称)
申请人(签名或者签章)：
年 月 日
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