吴忠市众强固废利用新型材料有限公司“4·10”一般机械伤害事故调查报告

吴忠市众强固废利用新型材料有限公司“4·10”一般机械伤害事故调查报告

     2023年4月10日17时20分许，吴忠国家农业科技园区吴忠市众强固废利用新型材料有限公司，发生一起机械伤害生产安全事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，利通区人民政府成立了由吴忠国家农业科技园区管委会、吴忠市自然资源局、利通区应急管理局、吴忠市公安局孙家滩分局、吴忠国家农业科技园区总工会等部门组成的事故调查组，并邀请吴忠市利通区人民检察院参与调查。调查组设技术组、管理组和综合组三个小组，对事故开展了全面调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因以及人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和隐患整改措施建议。经调查认定，这是一起一般机械伤害生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

     一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

吴忠市众强固废利用新型材料有限公司，成立于2018年9

月30日，位于宁夏回族自治区吴忠市利通区牛首山工业园区南段S101线东侧，法定代表人叶*兵，属有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91640300MA774X5P4D，现有工人和管理人员共40人，总投资2850万元。公司以页岩、煤矸石、粉煤灰、建筑垃圾等作为主要原料生产新型墙体材料。此次事故发生在吴忠市众强固废利用新型材料有限公司粉碎车间内。

（二）事故发生单位安全管理情况

事故发生在吴忠市众强固废利用新型材料有限公司粉碎车间内，粉碎车间内作业员工共3人，作业现场安全管理由安全管理人员郭天科负责，员工安全教育由生产厂长陈玉清负责，安全管理领导小组由企业主要负责人叶建兵、生产厂长陈玉清、安全管理人员郭天科组成，该企业已建立安全管理制度但不完善，已成立安全领导小组但履职不到位。

（三）事故发生经过

2023年4月10日17时20分许，吴忠市众强固废利用新型材料有限公司粉碎车间操作工殷*旦发现滚筒筛筛眼堵塞，殷*旦在安全管理人员郭天科不在现场时，从滚筒筛西侧爬梯爬到宽约0.4米的滚筒筛平台上，在滚筒筛未停机的情况下打开滚筒筛挡板，拍打滚筒筛筛网，在拍打的过程中衣物挂到运行的筛片上，将殷*旦卷入筛筒与筛片之间，郭*科到粉碎车间后发现滚筒筛设备冒烟、运行不畅，车间操作工殷*旦不在车间，立即给操作室打电话，要求断电停机。断电停机后郭*科上滚筒筛检查，发现殷*旦卷入筛筒与筛片之间，郭*科立即给生产厂长陈*清和主要负责人叶*兵打电话汇报事故情况，并组织抢救殷*旦，拆解开滚筒筛侧门后发现殷*旦头部变形，19时30分许将殷*旦从设备中抬出后，发现殷*旦无生命特征。

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1事故位置示意图

    （四）事故现场情况

事故发生地点位于宁夏回族自治区吴忠市利通区牛首山工业园区南段S101线东侧吴忠市众强固废利用新型材料有限公司粉碎车间内，粉碎车间内尘土堆积严重，滚筒筛联锁装置缺失，安全通道狭窄。

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2事故现场图

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3事故现场图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

该事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）该事故造成直接经济损失约（其中包括死亡赔偿金、丧葬费、交通费等费用）75万元。

     二、事故现场应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

接到事故电话后利通区人民政府相关领导，吴忠国家农业科技园区管委会、利通区应急管理局、吴忠市自然资源局、吴忠市公安局孙家滩分局等单位负责人第一时间赶赴现场，全力做好应急处置和善后处理工作。吴忠市公安局孙家滩分局民警对现场进行了技术勘查，并对相关人员进行了调查询问。

（二）事故现场应急处置情况

安全管理人员郭*科在巡检过程中发现殷*旦不在粉碎车间内作业，在寻找过程中发现粉碎车间滚筒筛电机异响，皮带机上无回料，滚筒筛未运转，减速机传动皮带发热冒烟，滚筒筛左下侧鼓起，郭*科立刻通知操作室对设备进行断电并检查滚筒筛，发现殷*旦在滚筒筛中，郭*科当即将现场情况汇报给生产厂长陈*清，随后陈*清安排丁*礼、马*飞等5名修理工到粉碎车间拆解滚筒筛侧门抢救殷*旦，拆解开后检查发现殷*旦头部严重变形，不具备生还可能。

（三）善后情况

事故发生后，死者家属申请吴忠国家农业科技园区人民调解委员会调解，现双方当事人就死亡赔偿事宜达成调解意愿，吴忠市众强固废利用新型材料有限公司自愿担任死者殷*旦全部赔偿责任，赔偿款已全部付清，目前死者家属情绪稳定

（四）事故应急处置评估

事故发生后吴忠市众强固废利用新型材料有限公司应急响应慢，没有按照应急预案编制的程序启动救援，现场救援处置不到位，在事故发生后没有及时通知120来救援。

     三、事故原因分析

（一）直接原因分析

     1.粉碎车间操作工殷*旦安全意识淡薄，违反安全操作规程，在滚筒筛未停机的情况下，爬上滚筒筛平台，打开滚筒筛挡板清理筛眼被卷入，是导致事故发生的主要原因。

（二）其他可能因素排除

通过对事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

    （三）间接原因分析

1.安全管理人员郭*科未履行安全生产管理职责，安全生产监管不到位、对粉碎车间员工安全操作规程教育培训不到位，是导致这起事故的主要原因。

2.生产厂长陈*清无安全生产知识和管理能力合格证，未履行安全生产管理职责，隐患排查工作不到位，未如实记录员工安全生产教育和培训情况，是导致这起事故的次要原因

3.主要负责人叶*兵无安全生产知识和管理能力合格证，未认真履行企业主要负责人安全生产职责，安全培训教育不到位、现场管理不到位，是导致这起事故的次要原因。

4.吴忠市众强固废利用新型材料有限公司全员安全生产责任制未落实到位，公司安全管理不到位，公司员工安全生产意识不强，是导致这起事故的次要原因。

5.吴忠市自然资源局未认真履行行业部门的安全生产监管职责，对吴忠市众强固废利用新型材料有限公司安全生产检查不到位，是导致这起事故的次要原因。

6.吴忠国家农业科技园区管委会安全生产责任制落实不到位，对辖区内企业监督管理不到位，是导致这起事故的次要原因。

     四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

在事故调查过程中发现吴忠市众强固废利用新型材料有限公司存在对员工安全教育培训不到位^[1]、未建立安全风险分级管控制度^[2]、应急救援预案未备案^[3]，安全生产资金投入不足^[4]，主要负责人和安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力^[5]等问题。

（二）有关监管部门

1.吴忠国家农业科技园区管委会履职不到位，对吴忠市众强固废利用新型材料有限公司的巡查不力、监管不到位，在事故调查过程中未发现吴忠国家农业科技园区管委会对吴忠市众强固废利用新型材料有限公司开展安全生产检查的相关文件，未发现对吴忠市众强固废利用新型材料有限公司的检查记录。

2.吴忠市自然资源局行业监管不到位，在事故调查过程中，未发现吴忠市自然资源局对吴忠市众强固废利用新型材料有限公司开展安全生产检查的相关文件，未发现对吴忠市众强固废利用新型材料有限公司的检查记录，未督促企业落实安全生产主体责任。

    五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

1.殷*旦，男，群众，吴忠市众强固废利用新型材料有限公司粉碎车间操作工。殷*旦违反安全操作规程，在设备未停机的情况下清理滚筒筛筛网，被卷入设备中，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

2.叶*兵，男，群众，吴忠市众强固废利用新型材料有限公司法定代表人、主要负责人。负责吴忠市众强固废利用新型材料有限公司全面工作，叶*兵未落实本单位全员安全生产责任制，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。建议由利通区应急管理局对其处以2022年年收入103070元40%罚款的行政处罚，计41228元。

3.陈*清，男，群众，吴忠市众强固废利用新型材料有限公司生产厂长。陈*清未按规定如实记录员工安全教育培训情况，未能履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。以及《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》：生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行第一项至第七项任两项职责的，处二万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，并处上一年年收入百分之三十以上百分之四十以下的罚款。建议由利通区应急管理局对其处以2022年年收入48000元35%罚款的行政处罚，共计16800元。

4.郭*科，男，群众，吴忠市众强固废利用新型材料有限公司安全管理人员。郭*科未按规定如实记录员工安全教育培训情况，未及时排查出事故隐患，未能履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议之规定对事故的发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任，以及《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》：生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行第一项至第七项中任两项职责的，处二万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，并处上一年年收入百分之三十以上百分之四十以下的罚款。建议由利通区应急管理局对其处以2022年年收入121837元35%罚款的行政处罚，共42642.95元。

5.吴忠市众强固废利用新型材料有限公司。未依法认真履行安全生产主体责任，对作业人员安全教育培训不到位，对从业人员监督管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业，生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施之规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款，以及《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》：对一般事故发生负有责任，造成一人死亡，对负有责任的生产经营单位处三十万元以上七十万元以下的罚款。建议由利通区应急管理局对其处以四十万元人民币罚款的行政处罚。

6.吴忠国家农业科技园区管委会。对辖区内安全生产监督管理不到位，建议由吴忠市安全生产委员会作出处理，同时向利通区安全生产委员会作出书面检查。吴忠国家农业科技园区管委会安全生产管理科。监管责任落实不到位，安全生产监督检查不到位，建议由吴忠国家农业科技园区管委会内部严肃处理，并将处理结果上报利通区安委办。

7.吴忠市自然资源局。未认真履行行业部门的安全生产监管责任，对吴忠市众强固废利用新型材料有限公司安全检查等工作不到位。建议由吴忠市安全生产委员会作出处理。

    六、事故主要教训

    这起事故充分暴露出企业安全生产主体责任落实不到位，主要负责人未认真履行安全生产职责，安全隐患排查治理不彻底。行业部门“三个必须”和属地管理责任落实不到位，未认真履行安全生产监管职责，日常安全检查没有做到制度化、经常化。

    各行业部门、企业要深刻汲取这次事故教训，进一步落实安全生产责任，细化安全防范措施，坚决杜绝此类事故再次发生。吴忠市众强固废利用新型材料有限公司要严格落实安全生产主体责任，企业法定代表人、实际控制人、实际负责人要严格履行安全生产第一责任人责任，对本单位安全生产负总责，严格落实国家安全生产硬规定、硬要求。一是要建立健全安全生产责任制，完善操作规程，规范作业人员行为，建立健全安全管理机制，特别是加强对设备设施和生产现场的安全检查，及时排查并消除安全隐患。二是要加强安全培训，全面提高员工的安全意识，切实把安全生产培训工作落到实处。三是要加强对员工的管理，严查员工不遵守规章制度和违反操作规程进行作业等行为。吴忠市自然资源局、吴忠国家农业科技园区管委会要牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管，失职追责”的安全生产责任体系，认真落实行业监管和属地监管职责，按照“三管三必须”的要求，进一步明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。并督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

    七、事故整改和防范措施

1.吴忠市众强固废利用新型材料有限公司安全管理不到位，安全生产主体责任落实不够，安全生产投入不足，规章制度不健全，员工安全生产培训和教育未落实，企业全体员工安全意识有待提高，吴忠市众强固废利用新型材料有限公司要深刻吸取“4·10”一般机械伤害事故的教训，一是要严格落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，切实加强对从业人员包括临时务工人员、外遣劳动人员的安全生产培训教育，规范从业人员的安全生产行为，提高生产现场安全管理能力，立刻开展事故隐患排查。二是要强化安全发展理念，提高企业全员安全意识，提高思想认识，监督员工按照安全操作规程作业，从而消除人的不安全行为。三是要建立和完善作业现场安全生产监督管理制度，加大作业现场监管力度，提高设备安全系数，保证作业现场安全生产组织协调到位，确保安全生产管理制度落实到位，杜绝“三违”现象，防止类似事故再次发生。

2.吴忠市自然资源局、吴忠国家农业科技园区管委会要牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”三个必须的要求，深刻汲取吴忠市众强固废利用新型材料有限公司“4·10”一般机械伤害事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规和规章的规定，认真落实安全监管责任，切实做好各项安全生产工作，防范和杜绝类似生产安全事故的发生。

3.吴忠国家农业科技园区各企业要从实际出发，认真落实企业安全生产主体责任，深刻汲取吴忠市众强固废利用新型材料有限公司“4·10”一般机械伤害事故及近年吴忠市各类生产安全事故教训，严格落实安全管理制度、特种作业人员持证上岗，加强有限空间作业、用电、动火作业、高处作业及建筑施工等方面安全管理，完善应急管理体系，配备有效的应急装备和器材，强化安全培训教育与应急演练，完善现场处置方案，确保作业人员掌握必要的应急处置措施。要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和批示指示精神，坚守安全生产红线意识和底线思维，严防各类事故的发生。

1^[?]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条

2^[?]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条

3^[?]《生产安全事故应急条例》第三十二条

4^[?]《中华人民共和国安全生产法》第二十三条

5^[?]《中华人民共和国安全生产法》第二十七条