宁夏三仁牧业有限公司 “2·11”一般物体打击事故调查报告
| 索引号 | 640302001/2023-00532 | 文号 | 生成日期 | 2023-10-31 | |
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| 内容分类 | 主动公开 | 发布机构 | 利通区政府办公室 | 责任部门 |
宁夏三仁牧业有限公司“2·11”一般物体打击事故调查报告
2023年2月11日15时50分左右，吴忠国家农业科技园区宁夏三仁牧业有限公司，牧场员工在驾驶装载机卸苜蓿包的过程中发生一起物体打击生产安全事故，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，利通区人民政府成立了由吴忠国家农业科技园区管委会、区应急管理局、孙家滩公安分局、吴忠国家农业科技园区总工会等部门和单位人员组成的事故调查组，调查组设技术组、管理组和综合组三个小组，对事故开展了全面调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因以及人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
宁夏三仁牧业有限公司。位于宁夏回族自治区吴忠市利通区扁担沟镇吴家沟村三队，法定代表人马建*涛，2021年5月成立，有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91640300MA76MU5Y7G，现有职工41人，养殖奶牛1500余头。经营范围为畜牧销售、畜牧渔业饲料销售、草种植、谷物种植等。此次事故发生在位于吴忠国家农业科技园区宁夏三仁牧业有限公司草料库内。
二、事故基本情况
（一）事故经过
2023年2月11日15时50分左右，宁夏三仁牧业有限公司员工杨*林在驾驶装载机卸苜蓿包（每包重380公斤左右）的过程中，拉运苜蓿包的半挂车司机尤*军在装载机卸料时擅自进入作业区域，造成半挂车上的苜蓿包砸到尤*军大腿上，导致尤*军受到打击，侧躺在地上，供应商王*、刘*洋，员工杨*林和尤*军的妻子合力将压在尤*军大腿上的苜蓿包推开，发现其腿部和腰部受伤，随即拨打120将尤利军送至吴忠市人民医院抢救，尤*军于2023年2月11日18时左右在医院抢救无效死亡。
（二）救援情况
事故发生后，现场人员立即采取措施并通知三仁牧业负责人，供应商王*、刘*洋拨打了120将尤*军送至吴忠市人民医院，尤*军经核磁共振检查后确认伤者腿部骨折、盆骨处骨折，在救治中伤者突然失去意识，经医院诊断尤*军死亡，主要原因为动脉大出血。
利通区人民政府相关领导，吴忠国家农业科技园区管委会、利通区应急管理局、孙家滩公安分局等单位负责人第一时间赶赴现场指挥救援，全力做好应急处置和善后处理工作。孙家滩公安分局民警对现场进行了技术勘查，并对相关人员进行了调查询问。
1.警示教育情况
为深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展的理念，强化安全生产管理，2023年2月14日16时，吴忠国家农业科技园区开展“2·11安全事故警示会议”。会议向园区各企业传达自治区领导批示，通报“2·11”安全事故基本情况及事故警示，宁夏三仁牧业有限公司负责人作出深刻发言，园区管委会主要负责人对安全生产工作进行了再安排，再部署。2023年2月17日14时，宁夏三仁牧业有限公司开展“2·11”事故警示教育培训，重点培训企业部门负责人吸取“2·11”事故经验教训，引导员工珍爱生命、规范上岗，严禁违章指挥、违章作业。
（四）死亡人员基本情况
死者：尤*军，男，41岁，半挂车驾驶员。
（五）直接经济损失
该事故直接经济损失共计110万元。
三、事故性质和原因
（一）直接原因
拉运苜蓿包的半挂车驾驶员尤*军安全意识淡薄，违反劳动纪律，从而导致事故发生。
（二）间接原因
1.装载机驾驶员杨*林未取得装载机驾驶证，不具备装载机驾驶资质，违章驾驶装载机作业。
2.宁夏三仁牧业有限公司现场未安排安全管理人员，安全培训教育不到位、现场管理不到位。未认真落实安全生产责任制。
3.吴忠国家农业科技园区管委会安全生产责任制落实不到位，对辖区内企业监督管理不到位。
4.吴忠市农业农村局未认真履行“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”责任，对园区牧场安全检查工作不到位。
（三）事故性质
经过对事故原因的调查分析，认定这是一起一般物体打击生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故责任单位的行政处罚建议
宁夏三仁牧业有限公司。未依法认真履行安全生产主体责任，作业人员安全教育培训不到位，对从业人员监督管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施之规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款，以及《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》：对一般事故发生负有责任，造成一人死亡，对负有责任的生产经营单位处三十万元以上七十万元以下的罚款。建议由利通区应急管理局对其处以三十二万元人民币罚款的行政处罚。
（二）事故责任人的行政处罚建议
1.马*涛，宁夏三仁牧业有限公司法定代表人，负责宁夏三仁牧业有限公司全面工作。未建立、健全本单位安全生产责任制，未对进场人员进行安全培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划之规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款之规定。建议由利通区应急管理局对其处以2022年年收入5.08万元40%罚款的行政处罚，计2.032万元。
2.吴*，宁夏三仁牧业有限公司安全负责人，未按规定对进场作业人员进行安全教育培训，未能履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，对事故的发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。以及《宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准》：生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行第一项至第七项任一项职责的，处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，并处上一年年收入百分之二十以上百分之三十以下的罚款。建议由利通区应急管理局对其处以2022年年收入5.08万元25%罚款的行政处罚，共计1.27万元。
3.杨*林，宁夏三仁牧业有限公司日料工，未持有装载机驾驶证上岗作业，违章驾驶，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。建议宁夏三仁牧业有限公司对杨新林进行批评教育，依照有关规章制度给予处分。事故调查组将该案件线索移送孙家滩公安分局处理。
4.尤*军，男，半挂车驾驶员，擅自进入卸料作业区域，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
（三）监管责任单位处理建议
1.吴忠国家农业科技园区管委会。对辖区内安全生产监督管理不到位，建议吴忠国家农业科技园区管委会向吴忠市安全生产委员会作出书面检查。吴忠国家农业科技园区管委会安全生产管理科。监管责任落实不到位，安全生产监督检查不到位，建议由吴忠国家农业科技园区管委会内部严肃处理，并将处理结果上报区委办。
2.吴忠市农业农村局。未认真履行“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”责任，未对园区牧场开展全面安全检查等工作。建议向吴忠市安全生产委员会作出书面检查。
五、防范措施和建议
1.宁夏三仁牧业有限公司要严格落实生产经营单位安全生产主体责任，切实加强对从业人员包括临时务工人员、外遣劳动人员的安全生产培训教育，规范从业人员的安全生产行为，提高生产现场安全管理能力。完善企业相关操作规程，要提高思想认识，监督员工按照操作规程作业，从而消除人的不安全行为。要建立和完善作业现场安全生产监督管理制度，加大作业现场监管力度，保证作业现场安全生产组织协调到位，确保安全生产管理制度落实到位，杜绝“三违”现象，防止类似事故再次发生。
2.吴忠市农业农村局、吴忠国家农业科技园区管委会要牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”三个必须的要求，深刻吸取宁夏三仁牧业有限公司“2·11”一般物体打击事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规和规章的规定，认真落实安全监管责任，切实做好各项安全生产工作，防范和杜绝类似生产安全事故的发生。
3.吴忠国家农业科技园区各牧场要从实际出发，认真落实企业安全生产主体责任，深刻汲取宁夏三仁牧业有限公司“2·11”一般物体打击事故及近年吴忠市各奶牛生态养殖基地各类生产安全事故教训，严格落实安全管理制度、特种作业人员持证上岗，加强有限空间作业、用电、动火作业、高处作业及建筑施工等方面安全管理，完善应急管理体系，配备有效的应急装备和器材，强化安全培训教育与应急演练，完善现场处置方案，确保作业人员掌握必要的应急处置措施。要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和批示指示精神，坚守安全生产红线意识和底线思维，严防各类事故的发生。
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