附件

经济困难失能老年人集中照护救助申请表

申请时间：

以下由老年人或其代理人填写

申请人姓名

性别

出生年月

名族
家庭主要联系人

联系电话
户籍

属地
身份

证号
入住机构前实际地址
已享受

的行政

给付	(最低生活保障金 □80周岁以上低保老年人高龄补贴 □经认定生活不能自理的老年人服务护理补贴 □困难残疾人生活补贴 □重度残疾人护理补贴 □其他____________
以下由入住养老、精神卫生福利机构填写

入住

机构

名称

入住评估级别

实际

入住时间

机构月实际收费

养老机构意见

该对象实际入住本机构已满30天。

（盖章）
以下由民政部门填写
老年人

能力评

估情况	经评估人员____________、 ____________两人共同评估，该老年人能力评估属于：(完好 □轻度失能 □中度失能 □重度失能 □完全失能

行政

给付

审核

情况	本地集中供养特困人员基本生活标准及全护理照料标准的总和为______元/月，经核实，该对象已享受最低生活保障金________元/月，80周岁以上低保老年人高龄津贴_________元/月 （社会救助经办签字： ）；困难残疾人生活补贴________元/月，重度残疾人护理补贴________元/月 （社会事务处经办签字： ）；经认定生活不能自理的老年人服务护理补贴________元/月 （养老服务经办签字： ）；其他___________。 综上，该对象已享受行政给付合计_____元/月。
经审核、公示符合条件的，以下由民政部门填写
县级民政部门审批意见

同意从对象申请当月 （_____年_____月）起算，给予救助_____元/月。

审批人 ： （单位盖章）

年 月 日